Załącznik Nr 1

do Uchwały Nr XVII/109/04

Rady Gminy Bakałarzewo

z dnia 21 grudnia 2004 r.

IR – 1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

 

 

na

1. Rok

.........................

 

 

Podstawa prawna

Składający:

 

 

 

Termin składania:

Miejsce skład:

Ustawa z  dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolny (tekst jedn. Dz U z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zmianami)

Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami, posiadaczami samoistnymi  gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostek samorządu terytorialnego.

W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego.

Wójt Gminy właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów

A.

MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

2. Wójt Gminy Bakałarzewo

Adres: Bakałarzewo, ul. Rynek 3

B.                  DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ (niepotrzebne skreślić)

B. 1

DANE IDENTYFIKACYJNE

3. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)

  1. właściciel       2. współwłaściciel     3 posiadacze samoistni   4 współposiadacz samoistny

5 użytkownik wieczysty   6 współużytkownik wieczysty  7 posiadacz    8 współposiadacz

4. Miejsce/a położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek

5. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów

 

DANE OSOBOWE WŁAŚCICIELA

DANE OSOBOWE WSPÓŁWŁAŚCICIELA

DANE OSOBOWE WSPÓŁMAŁŻONKA

6. Nazwisko, pierwsze imię,

data urodzenia

 

 

 

 

 

 

7. Imię ojca, imię matki

 

 

 

8. Numer PESEL

 

 

 

 

9. Numer NIP

 

 

 

B. 2

ADRES ZAMIESZKANIA

10. Ulica

 

 

 

11. Nr domu /nr lokalu

 

 

 

12. Kod pocztowy

 

 

 

13. Poczta

 

 

 

14. Miejscowość

 

 

 

15. Gmina

 

 

 

16. Powiat

 

 

 

17. Województwo

 

 

 

18. Kraj

 

 

 

C.

OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIE INFORMACJI

19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą pozycję)

                                  1. informacja roczna                                    2. korekta informacji rocznej

D.

DANE DOTYCZACE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA(włącznie ze zwolnieniami)

 

Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów

Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych

Grunty orne

 

IIIa

 

IIIb

 

IVa

 

IVb

 

V

 

VI

 

VIz

 

Sady

 

Użytki zielone

 

III

 

IV

 

V

 

VI

 

VIz

 

Grunty pod stawami

 

a) zarybione, łososiem, trocią, głowacicą ,palią i  pstrągiem

 

b) zarybione innymi gatunkami ryb niż wymienione w poz. a)

 

c) grunty pod stawami  niezarybionymi

 

Nieużytki

 

Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR

 

IIIa

 

III

 

IIIb

 

IVa

 

IV

 

IVb

 

V

 

VI

 

VIz

 

 

Razem

 

E.                 INNE ZWOLNIENIA W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW

(podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa – z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą

 

20. Imię

21. Nazwisko

22. Data wypełnienia(dzień-miesiąc-rok)

23. Podpis(pieczęć) składającego/ osoby reprezentującej składającego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

 

24 Uwagi organu podatkowego

 

 

 

25. Podpis przyjmującego formularz