Załącznik Nr 3

do Uchwały Nr XVII/109/04

Rady Gminy Bakałarzewo

z dnia 21 grudnia 2004 r.

IL – 1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU LEŚNEGO

 

 

na

1. Rok

.........................

 

 

Podstawa prawna

Składający:

 

Termin składania:

Miejsce składania:

Ustawa z  dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. Nr 200, poz. 1682

Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostek samorządu terytorialnego.

W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego.

Wójt Gminy właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów

A.

MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

2. Wójt Gminy Bakałarzewo

Adres: Bakałarzewo, ul. Rynek 3

B.                  DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ(niepotrzebne skreślić)

B. 1

DANE IDENTYFIKACYJNE

3. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)

  1. właściciel       2. współwłaściciel     3 posiadacze samoistni   4 współposiadacz samoistny

5 użytkownik wieczysty   6 współużytkownik wieczysty  7 posiadacz    8 współposiadacz

4. Miejsce/a położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek

5. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów

 

DANE OSOBOWE WŁAŚCICIEL

DANE OSOBOWE WSPÓŁWŁAŚCICIEL

DANE OSOBOWE WSPÓŁMAŁŻONKA

6. Nazwisko, pierwsze imię

data urodzenia

 

 

 

 

 

 

7. Imię ojca, imię matki

 

 

 

8. Numer PESEL

 

 

 

9. Numer NIP

 

 

 

B. 2

ADRES ZAMIESZKANIA

10. Ulica

 

 

 

11. Nr domu /nr lokalu

 

 

 

12. Kod pocztowy

 

 

 

13. Poczta

 

 

 

14. Miejscowość

 

 

 

15. Gmina

 

 

 

16. Powiat

 

 

 

17.Województwo

 

 

 

18. Kraj

 

 

 

C.

OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIE INFORMACII

19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą pozycję)

        1. informacja składana na dany rok                                                 2. korekta poprzednio złożonej informacji)

D.

DANE DOTYCZACE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA(łącznie ze zwolnieniami)

 

Wyszczególnienie

Powierzchnia w hektarach fizycznych

 

Powierzchnia lasów wynikająca z ewidencji gruntów i budynków

 

 

ze względu na wiek drzewostany do 40 lat

Rok zalesienia

 

a)

 

b)

 

c)

 

 

Las z drzewostanem powyżej 40 lat

 

E. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą

 

20. Imię

21. Nazwisko

22. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok)

23. Podpis składającego

F. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

 

24. Uwagi organu podatkowego

 

 

 

25. Podpis przyjmującego formularz