Załącznik Nr 3
do Uchwały Nr XVII/109/04
Rady Gminy Bakałarzewo
z dnia 21 grudnia 2004 r.
na |
1. Rok ......................... |
|
Podstawa
prawna Składający: Termin
składania: Miejsce
składania: |
Ustawa
z dnia 30 października 2002 r. o
podatku leśnym (Dz. U. Nr 200, poz. 1682 Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostek samorządu terytorialnego. W
terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź
wygaśnięcie obowiązku podatkowego. Wójt
Gminy właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów |
|||||||
A. |
MIEJSCE SKŁADANIA
INFORMACJI |
|||||||
2.
Wójt Gminy Bakałarzewo Adres: Bakałarzewo, ul. Rynek 3
|
||||||||
B.
DANE
SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ(niepotrzebne skreślić) |
||||||||
B.
1 |
DANE IDENTYFIKACYJNE |
|||||||
3. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) □ 1. właściciel □ 2. współwłaściciel □ 3 posiadacze samoistni □ 4 współposiadacz samoistny □ 5
użytkownik wieczysty □ 6
współużytkownik wieczysty □ 7
posiadacz □ 8 współposiadacz |
||||||||
4. Miejsce/a położenia
przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek |
||||||||
5. Numer/y księgi
wieczystej lub zbioru/ów dokumentów |
||||||||
|
DANE OSOBOWE WŁAŚCICIEL |
DANE OSOBOWE WSPÓŁWŁAŚCICIEL |
DANE OSOBOWE WSPÓŁMAŁŻONKA |
|||||
6. Nazwisko, pierwsze imię data
urodzenia |
|
|
|
|||||
|
|
|
||||||
7. Imię ojca, imię matki |
|
|
|
|||||
8. Numer PESEL |
|
|
|
|||||
9. Numer NIP |
|
|
|
|||||
B.
2 |
ADRES ZAMIESZKANIA |
|||||||
10. Ulica |
|
|
|
|||||
11. Nr domu /nr lokalu |
|
|
|
|||||
12. Kod pocztowy |
|
|
|
|||||
13. Poczta |
|
|
|
|||||
14. Miejscowość |
|
|
|
|||||
15. Gmina |
|
|
|
|||||
16. Powiat |
|
|
|
|||||
17.Województwo |
|
|
|
|||||
18. Kraj |
|
|
|
|||||
C. |
OKOLICZNOŚCI
POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIE INFORMACII |
|||||||
19.
Okoliczności (zaznaczyć właściwą pozycję) □ 1.
informacja składana na dany rok
□ 2. korekta poprzednio złożonej informacji) |
||||||||
D. |
DANE DOTYCZACE
PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA(łącznie ze zwolnieniami) |
|||||||
|
Wyszczególnienie
|
Powierzchnia w hektarach fizycznych |
||||||
|
Powierzchnia lasów wynikająca z
ewidencji gruntów i budynków
|
|
||||||
|
ze względu na wiek drzewostany do
40 lat
|
Rok zalesienia
|
|
|||||
a)
|
|
|||||||
b)
|
|
|||||||
c)
|
|
|||||||
|
Las z drzewostanem powyżej 40 lat
|
|
||||||
E. OŚWIADCZENIE I
PODPIS SKŁADAJĄCEGO Oświadczam,
że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą |
||||||||
|
20. Imię |
21. Nazwisko |
||||||
22. Data wypełnienia
(dzień-miesiąc-rok) |
23. Podpis składającego |
|||||||
F. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO |
||||||||
|
24. Uwagi organu podatkowego
|
|||||||
25. Podpis przyjmującego formularz
|
||||||||