Załącznik Nr 1
do Uchwały Nr XVII/109/04
Rady Gminy Bakałarzewo
z dnia 21 grudnia 2004 r.
IR – 1
na |
1. Rok ......................... |
|
Podstawa prawna Składający: Termin
składania: Miejsce
skład: |
Ustawa z
dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolny (tekst jedn. Dz U z 1993 r.
Nr 94, poz. 431 ze zmianami) Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostek samorządu terytorialnego. W
terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź
wygaśnięcie obowiązku podatkowego. Wójt Gminy właściwy ze względu na miejsce
położenia gruntów |
||||||
A. |
MIEJSCE SKŁADANIA
INFORMACJI |
||||||
2. Wójt Gminy Bakałarzewo Adres: Bakałarzewo, ul. Rynek 3 |
|||||||
B.
DANE
SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ (niepotrzebne skreślić) |
|||||||
B.
1 |
DANE IDENTYFIKACYJNE |
||||||
3. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) □ 1. właściciel □ 2. współwłaściciel □ 3 posiadacze samoistni □ 4 współposiadacz samoistny □ 5
użytkownik wieczysty □ 6
współużytkownik wieczysty □ 7
posiadacz □ 8 współposiadacz |
|||||||
4. Miejsce/a położenia
przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek |
|||||||
5. Numer/y księgi
wieczystej lub zbioru/ów dokumentów |
|||||||
|
DANE OSOBOWE WŁAŚCICIELA |
DANE OSOBOWE WSPÓŁWŁAŚCICIELA |
DANE OSOBOWE WSPÓŁMAŁŻONKA |
||||
6. Nazwisko, pierwsze imię, data
urodzenia |
|
|
|
||||
|
|
|
|||||
7. Imię ojca, imię matki |
|
|
|
||||
8. Numer PESEL |
|
|
|
||||
|
9. Numer NIP |
|
|
|
|||
B.
2 |
ADRES ZAMIESZKANIA |
||||||
10. Ulica |
|
|
|
||||
11. Nr domu /nr lokalu |
|
|
|
||||
12. Kod pocztowy |
|
|
|
||||
13. Poczta |
|
|
|
||||
14. Miejscowość |
|
|
|
||||
15. Gmina |
|
|
|
||||
16. Powiat |
|
|
|
||||
17. Województwo |
|
|
|
||||
18. Kraj |
|
|
|
||||
C. |
OKOLICZNOŚCI
POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIE INFORMACJI |
||||||
19.
Okoliczności (zaznaczyć właściwą pozycję) □ 1.
informacja roczna
□ 2.
korekta informacji rocznej |
|||||||
D. |
DANE DOTYCZACE
PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA(włącznie ze zwolnieniami) |
||||||
|
Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów |
Powierzchnia
gruntu w hektarach fizycznych
|
|||||
Grunty orne |
|
||||||
IIIa |
|
||||||
IIIb |
|
||||||
IVa |
|
||||||
IVb |
|
||||||
V |
|
||||||
VI |
|
||||||
VIz |
|
||||||
Sady |
|
||||||
Użytki zielone |
|
||||||
III |
|
||||||
IV |
|
||||||
V |
|
||||||
VI |
|
||||||
VIz |
|
||||||
Grunty pod stawami |
|
||||||
a) zarybione, łososiem, trocią, głowacicą ,palią i pstrągiem |
|
||||||
b) zarybione innymi gatunkami ryb niż wymienione w poz. a) |
|
||||||
c) grunty pod stawami
niezarybionymi |
|
||||||
Nieużytki |
|
||||||
Grunty
zadrzewione i zakrzaczone położone na UR |
|
||||||
IIIa |
|
||||||
III |
|
||||||
IIIb |
|
||||||
IVa |
|
||||||
IV |
|
||||||
IVb |
|
||||||
V |
|
||||||
VI |
|
||||||
VIz |
|
||||||
|
Razem |
|
|||||
E.
INNE ZWOLNIENIA
W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW
(podać
rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa – z jakiego
tytułu występuje zwolnienie) |
|||||||
F. OŚWIADCZENIE I
PODPIS SKŁADAJĄCEGO/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że
podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą |
|||||||
|
20. Imię |
21. Nazwisko |
|||||
22.
Data wypełnienia(dzień-miesiąc-rok) |
23.
Podpis(pieczęć) składającego/ osoby reprezentującej składającego |
||||||
G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO |
|||||||
|
24 Uwagi organu podatkowego
|
||||||
25. Podpis przyjmującego formularz |
|||||||