Załącznik Nr 2
do
Uchwały Nr XVII/109/04
Rady Gminy Bakałarzewo
z dnia 21 grudnia 2004 r
na |
1. Rok ......................... |
|
Podstawa
prawna Składający: Termin
składania: Miejsce
składania: |
Ustawa
z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz U z 2002r. Nr 9, poz. 84 ze zm.). Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części, albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostek samorządu terytorialnego. W
terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź
wygaśnięcie obowiązku podatkowego. Wójt
Gminy właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów |
|||||
A. |
MIEJSCE SKŁADANIA
INFORMACJI |
|||||
2.
Wójt Gminy Bakałarzewo Adres: Bakałarzewo, ul. Rynek 3
|
||||||
B.
DANE
SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ |
||||||
B.
1 |
DANE IDENTYFIKACYJNE |
|||||
3. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) □ 1. właściciel □ 2. współwłaściciel □ 3 posiadacze samoistni □ 4 współposiadacz samoistny □ 5
użytkownik wieczysty
□ 6
współużytkownik wieczysty □ 7
posiadacz □ 8 współposiadacz |
||||||
4. Miejsce/a położenia
przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek |
||||||
5. Numer/y księgi
wieczystej lub zbioru/ów dokumentów |
||||||
|
DANE OSOBOWE WŁAŚCICIELA |
DANE OSOBOWE WSPÓŁWŁAŚCICIELA |
DANE OSOBOWE WSPÓŁMAŁŻONKA |
|||
6. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia |
|
|
|
|||
|
|
|
||||
7. Imię ojca, imię matki |
|
|
|
|||
8. Numer PESEL |
|
|
|
|||
9. Numer NIP |
|
|
|
|||
B.
2 |
ADRES ZAMIESZKANIA |
|||||
10. Ulica |
|
|
|
|||
11. Nr domu /nr lokalu |
|
|
|
|||
12. Kod pocztowy |
|
|
|
|||
13. Poczta |
|
|
|
|||
14. Miejscowość |
|
|
|
|||
15. Gmina |
|
|
|
|||
16. Powiat |
|
|
|
|||
17. Województwo |
|
|
|
|||
18. Kraj |
|
|
|
|||
C. |
OKOLICZNOŚCI
POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIE INFORMACJI |
|||||
19.
Okoliczności (zaznaczyć właściwą pozycję) □ 1. informacja składana na dany rok
□ 2. korekta
informacji rocznej |
||||||
D. |
DANE DOTYCZACE
PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA(z wyjątkiem zwolnień) |
|||||
D. 1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW
|
||||||
|
1. związane
z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób
zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków
|
20.
................. m2 |
||||
|
2. pod
jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrownie wodne
|
21.
...................ha |
||||
|
3. pozostałe
grunty (niesklasyfikowane), w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej
działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego
|
22.
.................... m2 |
|
D. 2. POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH
CZĘŚCI (*)
|
|||
|
1. mieszkalnych
zajętych wyłącznie na potrzeby mieszkalne ogółem
|
23.
.................... m2 |
|
|
a) powyżej 2,20m
b)
kondygnacje o wysokości: - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) |
24.
.....................m2 ..................... m2 |
|
* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć
powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich
kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów
dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice,
sutereny i poddasza użytkowe.
|
|||
|
2. związanych z prowadzeniem działalności
gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie
działalności gospodarczej ogółem:
w tym o wysokości: - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 2,20 m |
25.
.................... m2 ..................... m2 ..................... m2 |
|
|
3. zajęte na prowadzenie działalności
gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem
w tym pomieszczenia o wysokości: - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 2,20 m |
26.
.................... m2 ..................... m2 ..................... m2 |
|
|
4. zajęte na prowadzenie działalności
gospodarczej w zakresie świadczenia usług medycznych ogółem
w tym pomieszczenia o wysokości - od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - powyżej 2,20 m |
27.
..................... m2 ..................... m2 ..................... m |
|
|
5. pozostałych
budynków trwale związanych z gruntem**, w tym zajętych na
prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez
organizacje pożytku publicznego w tym:
a) budynki gospodarcze o wysokości: – od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) – powyżej 2,20 m b) garaże o wysokości: – od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) – powyżej 2,20 m c) budynki letniskowe o wysokości – od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) – powyżej 2,20 m |
28.
..................... m2 .....................
m2 ...................... m2 ......................
m2 ....................... m2 ....................... m2 |
|
** Za budynek trwale
związany z gruntem należy uznać taki obiekt budowlany, który jest wydzielony
z przestrzeni za pomocą ścian, przegród budowlanych oraz posiada fundamenty i
dach
|
|||
D. 3. BUDOWLE
|
|||
|
1.
budowle
(wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych) |
29.
............................ |
|
E. INFORMACJE O NIERUCHOMOŚCIACH ZWOLNIONYCH(podać
powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa – z jakiego tytułu występuje zwolnienie) |
|||
F. OŚWIADCZENIE I
PODPIS SKŁADAJĄCEGO/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że
podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą |
|||
|
30. Imię |
31. Nazwisko |
|
32.
Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok) |
33.
Podpis(pieczęć) składającego/ osoby reprezentującej składającego |
||
G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO |
|||
|
34. Uwagi organu podatkowego
|
||
35. Identyfikator przyjmującego formularz |
36. Podpis przyjmującego formularz
|
||