Załącznik Nr 2

do Uchwały Nr XVII/109/04

Rady Gminy Bakałarzewo

z dnia 21 grudnia 2004 r

 

IN – 1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

 

 

na

1. Rok

.........................

 

 

Podstawa prawna

Składający:

 

 

Termin składania:

Miejsce składania:

Ustawa z dnia 12 stycznia 1991r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz U z 2002r. Nr 9, poz. 84 ze zm.).

Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części, albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostek samorządu terytorialnego.

W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego.

Wójt Gminy właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów

A.

MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI

2. Wójt Gminy Bakałarzewo

Adres: Bakałarzewo, ul. Rynek 3

B.                  DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ

B. 1

DANE IDENTYFIKACYJNE

3. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)

  1. właściciel       2. współwłaściciel     3 posiadacze samoistni   4 współposiadacz samoistny

5 użytkownik wieczysty   6 współużytkownik wieczysty  7 posiadacz    8 współposiadacz

4. Miejsce/a położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek

5. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów

 

DANE OSOBOWE WŁAŚCICIELA

DANE OSOBOWE WSPÓŁWŁAŚCICIELA

DANE OSOBOWE WSPÓŁMAŁŻONKA

6. Nazwisko, pierwsze imię,

 data urodzenia

 

 

 

 

 

 

7. Imię ojca, imię matki

 

 

 

8. Numer PESEL

 

 

 

9. Numer NIP

 

 

 

B. 2

ADRES ZAMIESZKANIA

10. Ulica

 

 

 

11. Nr domu /nr lokalu

 

 

 

12. Kod pocztowy

 

 

 

13. Poczta

 

 

 

14. Miejscowość

 

 

 

15. Gmina

 

 

 

16. Powiat

 

 

 

17. Województwo

 

 

 

18. Kraj

 

 

 

C.

OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIE INFORMACJI

19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą pozycję)

        1. informacja składana  na dany rok                                                                   2. korekta informacji rocznej

D.

DANE DOTYCZACE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA(z wyjątkiem zwolnień)

D. 1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW

 

1. związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków

20.

................. m2

 

2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrownie wodne

21.

...................ha

 

 

3. pozostałe grunty (niesklasyfikowane), w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego

 

22.

.................... m2

D. 2. POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)

 

1. mieszkalnych zajętych wyłącznie na potrzeby mieszkalne ogółem

23.

.................... m2

 

a)       powyżej 2,20m

b)       kondygnacje o wysokości:

- od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

24.

.....................m2

..................... m2

* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.

 

2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem:

w tym o wysokości:

-          od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

-          powyżej 2,20 m

25.

 

.................... m2

 

..................... m2

..................... m2

 

3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem

w tym pomieszczenia o wysokości:

-          od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

-          powyżej 2,20 m

26.

.................... m2

 

..................... m2

..................... m2

 

4. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie świadczenia usług medycznych ogółem

w tym pomieszczenia o wysokości

-          od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

-          powyżej 2,20 m

27.

..................... m2

 

..................... m2

..................... m

 

5. pozostałych budynków trwale związanych z gruntem**, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego w tym:

a)       budynki gospodarcze o wysokości:

          – od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

          – powyżej 2,20 m

b)       garaże o wysokości:

          – od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

          – powyżej 2,20 m

c)       budynki letniskowe o wysokości

          – od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

          – powyżej 2,20 m

28.

 

 

 

..................... m2

..................... m2

 

...................... m2

...................... m2

 

 

....................... m2

....................... m2

** Za budynek trwale związany z gruntem należy uznać taki obiekt budowlany, który jest wydzielony z przestrzeni za pomocą ścian, przegród budowlanych oraz posiada fundamenty i dach

D. 3. BUDOWLE

 

1.       budowle

(wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)

29.

............................

E.        INFORMACJE O NIERUCHOMOŚCIACH ZWOLNIONYCH

(podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa – z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

 

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą

 

30. Imię

31. Nazwisko

32. Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok)

33. Podpis(pieczęć) składającego/ osoby reprezentującej składającego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

 

34. Uwagi organu podatkowego

 

35. Identyfikator przyjmującego formularz

36. Podpis przyjmującego formularz